АКТ

Мы, нижеподписавшиеся: 1. ______________________________________________________________
                                     (фамилия)              (должность)
                       2. ______________________________________________________________
                                     (фамилия)              (должность)

при осмотре крышевого оборудования МВПС _______________________ с поездом №_____________
на перегоне (станции) ______________________ установили следующее:

1. На вагоне ___________________________________________________________________________
                                          (указать, что обнаружено)
2. На вагоне____________________________________________________________________________
                                          (указать, что обнаружено)
3. На вагоне____________________________________________________________________________
                                          (указать, что обнаружено)
4. На контактной сети повреждены _______________________________________________________
                                          (указать, что обнаружено)
________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Претензий к техническому состоянию МВПС нет.

Схема формирования МВПС:




С.ПЕТЕРБУРГ  (_________)

Подписи: 1. ___________________
         2. ___________________

Личное мнение машиниста: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Дата:____________ Подпись машиниста: _____________________